Terveyserojen kaventaminen ja sairauksien ennaltaehkäisy on lähes aina taloudellisesti ja sosiaalisesti kestävämpi vaihtoehto kuin sairauksien hoitaminen. Hyvinvoivat ihmiset tulevat olemaan keskeinen voimavara tulevaisuuden resurssiniukassa ympäristössä. Juuri nyt tarvitaan uusia sektorirajat ylittäviä terveyden edistämisen toimintamalleja. Terveyspolitiikkaa koskeva puhe ei saa kuitenkaan rajautua vain puheeksi terveyspalveluista. Demos Helsingin tuore Associate-jäsen Juha Mikkonen analysoi Maailman terveysjärjestö WHO:n konferensseja, joiden keskeisenä teemana on ollut laaja-alainen ja sektorirajat ylittävä terveyspolitiikka.
Helsingillä oli kunniakas tehtävä isännöidä Maailman terveysjärjestö WHO:n kahdeksatta terveyden edistämisen konferenssia 10.-14. kesäkuuta 2013. Kokousdelegaatit edustivat YK:n jäsenmaiden hallituksia, tutkimuslaitoksia sekä kansainvälisiä järjestöjä.
Terveyden edistämisen maailmankonferensseja pidetään keskeisimpinä kansainvälisinä tapaamisina, joiden vaikutukset kantautuvat vuosiksi eteenpäin. Vuonna 1986 Kanadassa järjestetty ensimmäinen WHO:n terveyden edistämisen konferenssi on jäänyt historiaan vaikutusvaltaisen ”Ottawan julistuksen” (Ottawa Charter) syntypaikkana.
Ottawan julistusta pidetään niin kutsutun uuden kansanterveyden maamerkkinä. Helsingin konferenssin vertaaminen 27 vuotta sitten Ottawassa järjestettyyn konferenssiin tarjoaa mielenkiintoisen näkökulman siihen miten ymmärrys terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen keinoista on muuttunut kansainvälisellä tasolla.
Ottawan ja Helsingin kokousten keskeisin lopputulos on ollut julkilausuma. Vaikka kokouksissa luonnostellut julkilausumat eivät ole jäsenmaita sitovia asiakirjoja ne silti muodostavat kehyksen, jonka avulla tulevia terveyspoliittisia linjauksia tehdään. Maailmanjärjestön julistuksilla on ollut vuosien saatossa laaja vaikutus jaettuun ymmärrykseen siitä mitä terveys on ja miten sitä tulisi edistää.
Juuri nyt on ajankohtaista kysyä: jääkö vuoden 2013 Helsinki historiaan kaupunkina, jossa on saavutettu kansainvälinen terveyspoliittinen merkkipaalu? Seuraavassa vertailen WHO:n Ottawan (1986) ja Helsingin (2013) konferenssien tuloksia.
Ottawan konferenssi 1986
Edistykselliseksi nähty Ottawan terveyden edistämisen julistus korosti yksilöllisten elämäntapojen sijasta aineellisten ja sosiaalisten tekijöiden vaikutusta terveyteen. Nykyinen tutkimustieto tukee käsitystä, jonka mukaan laajassa mielessä väestön terveydentila määrittyy pitkälti elinolojen ja siinä vaikuttavien terveyden taustatekijöiden kautta.
Ottawan julistuksessa ei nosteta terveyttä elämän päämääräksi sinänsä vaan käsitetään terveys nimenomaan hyvän elämän voimavarana ja mahdollistajana. Terveyden tärkeimpiä edellytyksiä ovat Ottawan julistuksen mukaan elinoloihin liittyvät terveyden taustatekijät kuten riittävät aineelliset voimavarat, elinkelpoinen ympäristö ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus. Tällöin keskiössä olivat muun muassa toimeentulo, työ- ja asuinolot sekä mahdollisuus kouluttautua.
Julistuksen näkemys oli, että terveyden edistäminen edellyttää näiden perusedellytysten turvaamista. Pohjoismaalaiset hyvinvointivaltiot ovat globaalissa mittakaavassa kehittyneet pisimmälle terveyden edellytysten ja yhteiskuntarauhan turvaamisessa. Ottawan julistuksen (1986) suosittelemat ylätason välineet terveyden edistämiseksi olivat:
- Terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka
- Hyvinvointia edistävät elinympäristöt
- Yhteisöjen vahvistaminen ja voimauttaminen
- Terveyttä edistävien yksilöllisten tietojen ja taitojen vahvistaminen
- Terveyspalvelujärjestelmän suuntaaminen ennaltaehkäisyyn ja terveyden edistämiseen
Ottawan julistuksella on ollut merkittävä rooli terveyden edistäjien työn muuttumisessa vahvasti yksilökeskeisestä terveyskasvatuksesta kohti terveyteen vaikuttavien yhteisöllisten ja yhteiskunnallisten tekijöiden parempaa huomioimista.
Toisaalta terveyden edistäjien parissa on lukuisia erilaisia näkemyksiä sen suhteen tulisiko toiminnan painopiste olla yksilö-, yhteisö- tai yhteiskuntatasolla. Huomionarvoista on, että eri tasoille suuntautuneet toimet eivät millään tavoin sulje toisiaan pois. Viisainta on pyrkiä ratkaisemaan aikamme vaikeimpia ongelmia useita eri tulokulmia hyödyntäen.
Helsingin konferenssi 2013
Maailmanterveysjärjestön Helsingin konferenssin teema oli ”Terveys kaikissa politiikoissa” ja kokouksessa luonnosteltu julkilausuma kietoutui saman teeman ympärille. Health in All Policies (HiAP) -ajattelutavan ydin on edistää väestön terveyden kannalta tärkeiden tekijöiden huomioimista myös terveyssektorin ulkopuolella. Taustalla on Ottawan julistuksen mukainen havainto, jonka mukaan merkittävä osa terveyspalvelujärjestelmää kuormittavista sairauksista syntyy olosuhteista, joihin vaikuttavat monet lähtökohtaisesti terveyssektorin ulkopuoliset tekijät.
Health in All Policies -lähestymistavan keskiössä on sairauksien ennaltaehkäisy siten, että yhteiskunnan eri tasoilla huomioidaan syvällisemmin päätösten vaikutukset ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Tavoitteena on tunnistaa tärkeimpiä terveyteen vaikuttavia tekijöitä yhteisö- ja yhteiskuntatasoilla sekä vaikuttaa niihin väestön terveyttä edistävällä tavalla. Samalla tulee myös arvioida päätösten oikeudenmukaisuutta sekä vaikutuksia eri väestöryhmiin. Suomi on ollut HiAP-näkökulman toimeenpanossa vahva edelläkävijä. Kokonaisvaltainen terveyspolitiikka oli muun muassa voimakkaasti esillä Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella vuonna 2006.
Vuoden 2013 Helsingin konferenssin päätöslauselmassa todetaan, että terveys ja terveyden oikeudenmukainen jakautuminen kansalaisten kesken tulisi nähdä kansalaisten perusoikeutena. YK:n ihmisoikeusjulistukset nostavat oikeuden terveyteen keskeiseen asemaan. Eri maiden hallituksilla on ensisijainen rooli tämän oikeuden turvaamisessa. Toisaalta valtiolliset toimijat tunnustavat, että työssä tarvitaan myös kansalaisyhteiskuntaa ja yksityistä sektoria. Päätöslauselman mukaan vältettävissä olevat terveyserot valtioiden välillä ja niiden sisällä eivät ole poliittisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti hyväksyttäviä. Konaisvaltainen terveyspolitiikka oli muun muassa voimakkaasti esillä Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella vuonna 2006.
Helsingin lauselma esittää, että YK:n jäsenmaiden hallitusten tulisi nostaa terveyden tasa-arvon edistäminen yhä vahvemmin poliittiseksi prioriteetiksi, jonka edistämiseksi tulee löytää tarkoituksenmukaiset toimintamallit ja riittävät voimavarat. Päätöslauselman mukaan vastuunjakoon, toimeenpanoon ja seurantaan tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Kansalaisyhteiskunta, sosiaaliset liikkeet ja muut yhteisöt tulisi ottaa vahvasti mukaan terveyden tasa-arvon edistämistyöhön.
Tärkeä huomio on, että Health in All Policies -ajattelutavan lähtökohtana ei ole kontrolli tai ns. terveysimperialismi. Pikemminkin terveys nähdään toimintakykyisyytenä, joka mahdollistaa yksittäiselle kansalaiselle terveyden ja hyvinvoinnin kokemuksen. Toimintakykyiset ja hyvinvoiviksi itsensä kokevat yksilöt auttavat ylläpitämään taloudellisesti sekä sosiaalisesti kestävää yhteiskuntaa.
Health in All Policies -lähestymistapaa sovellettaessa on tunnistaa erilaisia terveyden taustatekijöitä. Tunnistamisen jälkeen oleellista on toiminta, jonka tähtäimenä terveyttä edistävien ympäristöjen luominen ja terveellisten valintojen tekeminen mahdollisimman helpoiksi (vrt. nudge-ajattelu). Lisäksi tärkeää on kyky arvioida ja seurata toiminnan todellisia tuloksia ja vaikuttavuutta sekä tarvittaessa korjata aikaisemmin tehtyjä päätöksiä.
Ennaltaehkäisyn tärkeys
Mikäli terveyttä määrittäviin sosiaalisiin tekijöihin pystytään vaikuttamaan myönteisesti niin parhaimmillaan tämä vähentää merkittävästi yhteiskunnalle syntyvää sairauskuormaa. Maailman resurssit tulevat niukkenemaan ja hyvinvoivat ihmiset tulevat olemaan keskeinen voimavara resurssiniukassa ympäristössä toimimisen kannalta. Ennaltaehkäisyä on vaikea korostaa liikaa, sillä sairauskeskeinen terveyspalvelujärjestelmä pystyy kyllä hoitamaan sairauksia, mutta ei pysty korjaamaan vahinkoja silloin, kun ne ovat jo tapahtuneet.
Yksinkertaistettuna terveyden edistämistä voidaan lähestyä samoin kuin mitä tahansa muutakin ongelmanratkaisuprosessia:
- Muutetaan suhtautumistapaa ongelmaan (esim. sairautta ei enää pidetä hoitoa vaativana tilana).
- Vaikutetaan ongelman syntyyn ja sen taustatekijöihin (esim. muutetaan sairauden syntyyn vaikuttavia taustatekijöitä).
- Pyritään hallitsemaan ongelmasta aiheutuvia seurauksia (esim. hoidetaan sairauksia).
Arkijärjellä pääteltynä näistä toiseksi mainittu lähestymistapa (”vaikutetaan ongelman syntyyn”) vaikuttaa kaikkein järkevimmältä ja kustannustehokkaimmalta tavalta ratkoa resurssiniukan ympäristön terveyspoliittisia haasteita. Suurin haaste on kuitenkin siinä miten tärkeimmät terveyden taustatekijät pystytään tunnistamaan ja miten tehokkaasti niihin kyetään vaikuttamaan.
Laadukkaiden terveyspalveluiden oikeudenmukainen saatavuus on ensiarvoisen tärkeää mutta yhtälailla on syytä kiinnittää huomiota hyvän terveyden taustatekijöihin. Ennaltaehkäisyn kannalta ollaan myöhässä silloin, kun terveysongelma on edennyt terveyspalvelujärjestelmän piiriin hoitoa vaativaksi sairaudeksi. Tällöin terveyspalveluiden laatu ja saatavuus muodostuvat usein yksilön kannalta kaikkein tärkeimmiksi arvoiksi.
Voimme toivoa, että Helsingin konferenssissa esille nostettu tavoite tuoda terveysvaikutusten arviointia myös muille politiikkalohkoille saa ansaitsemansa huomion – mutta ei terveysimperialismina – vaan tapana nähdä asiat, jossa on kaikkein eniten tolkkua sekä eettisesti että taloudellisesti.
Maailman muuttumisesta ja muuttamisesta
Ottawan (1986) ja Helsingin (2013) konferenssien välillä on lähes kolme vuosikymmentä. Kielenkäyttö ja käsitteet ovat muuttuneet mutta tausta-ajatukset kokonaisvaltaisesta terveyden edistämisestä ovat mitä suuremmissa määrin samoja. Parissa vuosikymmenessä kansalaisvaltioiden rajat ovat merkittävästi auenneet ja maailma on muuttunut yhä vahvemmin keskinäisen riippuvuuden kudelmaksi. Yksilöllistyminen, monikulttuurisuus ja internet ovat tehneet selkeistä yhtenäiskulttuureista historiaa.
Nykyhetkestä katsottuna Ottawan julistuksen huomio oli kansallisvaltioiden sisäisessä yhteiskuntapolitiikassa. Tämä näkökulma ei ole enää riittävä sillä nykyiset valtiot toimivat globaalissa toimintaympäristössä ja ovat yhä lisääntyvässä vuorovaikutuksessa kansainvälisten vaikutteiden kanssa. Finanssimarkkinoiden epävakaus, eriarvoistuminen, monikulttuurisuus ja väestön ikääntyminen ovat haasteita, jotka koskevat kaikkia kehittyneitä länsimaita.
Health in All Policies -ajattelun ehkä suurin sudenkuoppa on terveyssektorin toimijoiden taipumus ns. ”paremmin tietämiseen” sekä ajoittainen ymmärtämättömyys yhteiskunnan muiden sektoreiden arvoista, toimintalogiikasta ja intresseistä. Terveyssektorin toimijat tarvitsevat lisää strategista ajattelua, yhteistyötaitoja ja kykyä innostaa muita yhteiskunnallisia toimijoita hahmottamaan terveyden edistämisestä syntyviä hyötyjä.
Nykyisten Health in All Policies -sovellusten toiseksi heikkoudeksi voi nähdä tietynlaisen valtiokeskeisyyden, jossa keskeisimpiä toimijoita ovat poliitikot, virkamiehet ja asiantuntijat. Terveyttä edistävä yhteiskunta edellyttää julkisen ja yksityisen sektorin välisen yhteistyön lisäksi myös kansalaisyhteiskunnan sekä lähiyhteisöjen panosta.
Tarvitsemme ennen kaikkea toiminnan tapoja, joihin myös terveyssektorin ulkopuoliset tahot ovat valmiita sitoutumaan. Tämä tarkoittaa lisää sektorirajat ylittäviä innovatiivisia ja kokonaisvaltaisia terveyden edistämisen toimintamalleja, joiden suunnitteluun osallistuvat myös muut kuin terveyden edistämisen ammattilaiset.
Kielteisessä, mutta valitettavan yleisessä tapauksessa, jokin ihmisen elämän kannalta keskeinen instituutio – esimerkiksi koti, koulu, työpaikka tai lähiyhteisö – siirtää yksilölle pahoinvointia ja voimattomuutta. Toisaalta parhaimmassa tapauksessa yksilön kannalta tärkeä instituutio kykenee siirtämään omia myönteisiä voimavarojaan yksilön terveyttä edistäviksi voimavaroiksi.
Onnistumisen kannalta ensiarvoista on, että kaikki demokraattiset instituutiomme arvostaisivat käytännön toiminnassaan terveyttä nyt ja tulevaisuudessa. Tämä ei kuitenkaan saa perustua lähtökohtaisesti kontrolliin ja pakottamiseen. Lopulta myös terveyden edistämisen perimmäisenä päämääränä tulee olla kokemus hyvästä elämästä, joka on eletty vapaassa mutta myös oikeudenmukaisessa maailmassa.
Juha Mikkonen
Kirjoittaja on Demos Helsingin Associate-jäsen. Mikkonen osallistui WHO:n maailmankonferenssiin kutsuttuna asiantuntijana. Tällä hetkellä hän valmistelee väitöskirjaa Yorkin yliopistossa Kanadassa.